宮腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用新進(jìn)展

 宮腔鏡學(xué)（Hysteroscology）起源于上個(gè)世紀(jì)70年代末，我國(guó)發(fā)展于90年代初。1980~1990年是宮腔鏡診斷走向成熟的年代，1990~2000年是宮腔鏡電切術(shù)逐漸成熟的年代，而本世紀(jì)的5年則是宮腔鏡技術(shù)在婦科應(yīng)用的微創(chuàng)治療時(shí)代。

一、利用宮腔鏡對(duì)宮頸管、子宮腔、子宮角和乳罩開口等腔道內(nèi)的疾病進(jìn)行診斷

宮頸息肉、那氏囊腫、子宮內(nèi)膜增生、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病可以應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行定位取材活檢，結(jié)合病理做出準(zhǔn)確診斷。宮腔鏡檢查并對(duì)可疑病變直視下活檢是診斷異常子宮出血（AUB）的金標(biāo)準(zhǔn)，Dotto等[1]將宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜圖像分為5類：正常、良性病變、低危子宮內(nèi)膜增生、高危子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。與內(nèi)膜活檢對(duì)照有高度的一致性。Clark等[2]分析65篇文獻(xiàn)，研究AUB宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確性，3.9%宮腔鏡懷疑癌，其中71.8%是癌，不懷疑癌者，有0.6%是癌，故認(rèn)為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率高，但僅限于子宮內(nèi)膜病變。Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷子宮內(nèi)膜非典型增生17例，發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜腺癌，危險(xiǎn)度5.9%（1/17）。

宮腔鏡檢查對(duì)IVF有重要的應(yīng)用價(jià)值，Herrera的資料提示IVF失敗病例中38%宮腔鏡檢查有宮腔病變。Feghali等[3]回顧分析145例IVF前宮腔鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)45%宮腔有異常，故宮腔鏡應(yīng)作為IVF前的常規(guī)檢查，可改善妊娠率。

不少學(xué)者們研究無創(chuàng)的聲像學(xué)診斷，探討其在宮腔鏡檢查前篩查或替代宮腔鏡檢查的可能性。Deckardt等比較1286例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后出血婦女陰道超聲（TVS）、宮腔鏡和診斷性刮宮（D&C）的檢查結(jié)果，29例（2.26%）組織學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌，其中2例（7.14%）子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，10例（34.5%）內(nèi)膜癌宮腔鏡誤診。因此圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜癌均不能以單一的TVS或?qū)m腔鏡診斷除外子宮內(nèi)膜癌。Rogerson等前瞻雙盲與宮腔鏡比較研究子宮聲學(xué)造影（SHSG）診斷宮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性，認(rèn)為患者對(duì)兩種檢查的耐受性好，SHSG失敗率高，但比宮腔鏡的疼痛評(píng)分低。DeKroon等[4]前瞻研究SHSG180例，失敗12例（5.6%），不能診斷22例（10.3%），認(rèn)為SHSG可替代84%的宮腔鏡檢查，僅在SHSG失敗和（或）不能診斷時(shí)再作宮腔鏡。

為減少宮腔鏡檢查的不適和失敗率，可用“無創(chuàng)技術(shù)”，即檢查時(shí)不放窺器，不夾持宮頸，不擴(kuò)張宮頸管，使用微型器械，不探宮腔，低壓膨?qū)m，不需要麻醉，可在診室進(jìn)行。如醫(yī)生有豐富的鏡下識(shí)別病變的經(jīng)驗(yàn)，還可以繼續(xù)進(jìn)行治療和手術(shù)。應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)操作，外陰覆蓋浸有滅菌生理鹽水的消毒紗布?jí)|，以防“膨?qū)m”介質(zhì)自外陰漏出的方法被命名為陰道內(nèi)鏡，其適應(yīng)證為幼女、未婚、未育、絕經(jīng)婦女、陰道宮頸狹窄患者，所使用的器械為微型宮腔鏡，Bettocchi[5]報(bào)道其10年9093例的經(jīng)驗(yàn)，全部檢查成功，滿意率幾乎100%。

二、經(jīng)宮頸對(duì)宮頸管、子宮腔、子宮角和乳罩開口等腔道內(nèi)的良性病變進(jìn)行治療.

在宮腔鏡治療宮腔內(nèi)疾病方面，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）、宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)（TCRS）、宮腔鏡異物取出術(shù)（TCRF）、宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)（TCRA）等微創(chuàng)治療已成為臨床常規(guī)治療手段，并發(fā)展了宮腔鏡子宮壁切開術(shù)（TCUI）、宮腔鏡子宮壁活檢術(shù)（TCRB）、宮腔鏡子宮頸病變切除術(shù)（TCRC）等術(shù)式。Banceanu等比較宮內(nèi)病變的宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療的生殖預(yù)后，傳統(tǒng)手術(shù)組56例，術(shù)后妊娠率50%（28/56），16例（28.5%）足月。宮腔鏡手術(shù)組160例，妊娠率78.7%（126/160），95例（59.3%）足月，可見宮腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)異常的生殖預(yù)后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。多篇報(bào)道總結(jié)影響TCRE預(yù)后的因素有隨訪時(shí)間、患者年齡，子宮腺肌病的存在，子宮內(nèi)膜的切割深度不夠和漏切等，再生、出血的內(nèi)膜集中在子宮的兩側(cè)壁的夾縫和子宮角，故手術(shù)終了時(shí)，應(yīng)加大膨?qū)m壓力，檢查和補(bǔ)切遺漏的內(nèi)膜。夏氏等[6]回顧分析TCRE術(shù)后26例32例次的妊娠情況，妊娠發(fā)生率2.39％（32/1341），4例為宮外孕，占12.5%（4/32）。因TCRE術(shù)后的月經(jīng)模式多樣，其診斷有賴于醫(yī)患雙方的警惕性。TCRE術(shù)后妊娠的流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長(zhǎng)受限、第三產(chǎn)程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高，故應(yīng)視為高危人群，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。宮腔鏡電切肌瘤的切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法有利于縮短手術(shù)時(shí)間和完整去除肌瘤。Pace等[7]報(bào)告TCRA術(shù)75例，2個(gè)月后70例子宮腔正常，4例作第二次手術(shù)，術(shù)后妊娠率28.7%～53.6%。TCRS時(shí)使用的能源和子宮穿孔有可能導(dǎo)致妊娠子宮破裂。

環(huán)形電極與滾球聯(lián)合應(yīng)用的TCRE和只用滾球去除子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜去除術(shù)（endometrial ablation，EA）為第一代EA術(shù)，其能源為單極高頻電，為使其電切的能量不被分流，需用5%葡萄糖或5%甘露醇等非電解質(zhì)液體灌流，如術(shù)時(shí)灌流液回吸收過多，有導(dǎo)致低鈉血癥性腦病和體液超負(fù)荷、水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)。近十年來發(fā)展了第二代EA術(shù)，如冷凍、射頻、循環(huán)熱水、散發(fā)激光、微波、熱球系統(tǒng)和光動(dòng)力學(xué)治療等，可簡(jiǎn)單、快速和成功的去除子宮內(nèi)膜。等離子雙極宮腔電切鏡剛問世治療宮腔內(nèi)病變的新技術(shù)，它可以使用生理鹽水灌流，避免了低鈉血癥性腦病的發(fā)生。

宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是近年來的重要進(jìn)展之一，TCRE與EA已涉足子宮內(nèi)膜癌前和早期子宮內(nèi)膜癌的治療，熟練的TCRE術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生病人子宮切除的替代方法。Laframboise等報(bào)道TCRE輔以高劑量放療治療有手術(shù)禁忌癥的子宮內(nèi)膜癌。Vilos等[8]回顧分析因AUB行TCRE術(shù)，病理檢查確定為子宮內(nèi)膜腺癌13例，全部患者TCRE術(shù)后存活0.5－9年，無癌復(fù)發(fā)跡象。對(duì)有高危子宮切除因素的子宮惡性腫瘤患者，TCRE可以作為診斷和姑息治療的方法。此外，還有微波成功治療的個(gè)例報(bào)道[9]。

隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)是安全，微創(chuàng)，易學(xué)，手術(shù)預(yù)后極好的手術(shù)。假道和子宮穿孔是常見的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，如嚴(yán)加預(yù)防可能避免。Bradley[10]的經(jīng)驗(yàn)，米索前列醇或海藻桿術(shù)前應(yīng)用可減少子宮穿孔。宮腔粘連切除術(shù)子宮穿孔的發(fā)生率高于其他手術(shù)。Imasogie等[11]報(bào)道氣體栓塞的發(fā)生率為10%～50%，但出現(xiàn)災(zāi)難性后果者罕見。隨著第二代EA術(shù)使用例數(shù)的增多，其并發(fā)癥逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，FDA報(bào)道[12]其嚴(yán)重并發(fā)癥有：冷凍EA的Her Option system：1/13000（腸損傷1、子宮壞死1）；HTA：1/1385（陰道/直腸燙傷12 ，腸損傷2）；NovaSure：1/1391（腸損傷8，子宮切除1，子宮內(nèi)膜炎2，敗血癥死亡1）；ThermaChoice：1/2934（腸損傷6，子宮切除13，燙傷11，子宮積血2，子宮壞死1，截肢1，死亡1）；MEA：1/630（腸損傷24，子宮切除9，燙傷14）。可見任何一種方法都存在著危險(xiǎn)。

三、.經(jīng)宮頸對(duì)乳罩間質(zhì)部阻塞進(jìn)行插管疏通治療

子宮乳罩造影（HSG）提示約10～20%的不孕癥患者存在乳罩近端阻塞，其中的20～30%可能是由于生理性痙攣所致，大多數(shù)情況下乳罩腔內(nèi)造成的阻塞是由于組織碎屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)的滯留所致，進(jìn)行乳罩的插管疏通是優(yōu)選的治療方法。Papaoiannou報(bào)道[13]乳罩近端阻塞（proximal tubal blockage，PTB）可由單一的解剖學(xué)或生理學(xué)因素引起，阻塞物為乳罩的分泌物和（或）月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢(shì)時(shí)宮腔分泌物的反流，如此逆轉(zhuǎn)機(jī)制有缺陷，可導(dǎo)致乳罩的不全或阻塞，而乳罩壁并無損害，沖洗和（或）導(dǎo)絲插入可使乳罩重新通暢并受孕，經(jīng)宮頸疏通乳罩的灌注壓可作為PTB嚴(yán)重和重通的標(biāo)志。Al-Jaroudi等[14]指出四分之一的HSG示雙側(cè)乳罩近端阻塞者并無輸管阻塞，對(duì)真性阻塞的患者行乳罩插管通液，妊娠率31.9%。

四、經(jīng)宮頸對(duì)子宮壁疾病的診斷和治療

在B超的引導(dǎo)下，經(jīng)宮頸對(duì)宮壁可疑病變行定位切除，取材送檢，開創(chuàng)了無切口，不離體取得子宮活體組織的方法，可切取子宮壁組織，診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核，診斷和治療子宮腺肌病和子宮壁囊腫，確定子宮內(nèi)膜癌侵及肌層的深度，對(duì)懷疑惡性變的壁間肌瘤明確病理診斷，證實(shí)或除外子宮內(nèi)膜骨化。

五、與腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合診治婦科疾病

（一）宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

在一次麻醉下同時(shí)實(shí)施宮腔及腹腔內(nèi)兩種以上疾病的診斷和治療。

1.監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)：行子宮腔重建和整復(fù)性手術(shù)及肌瘤較大的TCRM術(shù)，腹腔鏡監(jiān)護(hù)可直接觀察子宮漿膜面的變化，防止和發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，同時(shí)還可以及時(shí)修補(bǔ)受損的臟器。腹腔鏡透光試驗(yàn)可提示子宮中隔切除和宮腔粘連分離是否到位，切凈。

2.雙角子宮矯型  在宮腔鏡透光試驗(yàn)的引導(dǎo)下，用腹腔鏡切除兩角之間的肌肉隔板，然后對(duì)位縫合，融合成一個(gè)宮腔。

3.多發(fā)子宮肌瘤  宮腔鏡切除粘膜下和（或）壁間內(nèi)突肌瘤，腹腔鏡切除漿膜下、壁間外突和（或）貫通肌瘤，腹腔鏡縫合肌瘤基底和肌壁，包埋漿膜層。

4.確定乳罩通暢度  在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡乳罩插管美藍(lán)通液，可直接觀察美藍(lán)液自通暢的乳罩傘端溢出，如乳罩有阻塞，則可看到受阻部位，選擇治療方案，同時(shí)還有助于了解乳罩的形狀，診治盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥等有礙妊娠的病變。有報(bào)道宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合乳罩插管治療，手術(shù)復(fù)通率達(dá)70％～92%，術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月以上，宮內(nèi)妊娠率47%，異位妊娠率8%。

5.子宮動(dòng)脈結(jié)扎TCRF（宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠）  腹腔鏡結(jié)扎子宮動(dòng)脈，阻斷子宮的主要供血來源后，切除宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的胚物組織。

6.處理盆腔并存病變  常作的手術(shù)有阻塞的乳罩造口、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶減滅、卵巢囊腫剝除、多囊卵巢打孔、松解粘連和子宮肌瘤剔除等，也可與外科聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除。

（二）宮腔鏡與其他微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合

對(duì)≥5cm的Ⅱ型或壁間內(nèi)突肌瘤肌瘤通過子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）阻斷子宮血供，或高能聚焦超聲熱療[15]，縮小子宮肌瘤體積，可減少TCRM的難度，提高一次切凈的幾率。UAE后宮腔鏡成功切除10.5w宮頸妊娠亦有報(bào)道[16]。

綜上所述，近年宮腔鏡學(xué)科已經(jīng)有著飛速的發(fā)展和長(zhǎng)足的進(jìn)步，已有取代一些傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)，今后隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新醫(yī)療器械的不斷開發(fā)，手術(shù)技巧的不斷成熟，宮腔鏡技術(shù)在婦科臨床必將有著更加廣泛應(yīng)用的前景。