盆腔炎性疾病的腹腔鏡手術(shù)治療

 一、概念

盆腔炎性疾?。?/span>pelvic inflammatory diseasc PID)是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜的一組感染性疾病。是生育年齡婦女的常見病之一。主要有子宮內(nèi)膜炎、乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。它可以是單一部位的感染，也可以幾個(gè)部位同時(shí)受累。隨著社會(huì)的開放，生活環(huán)境的改變，在我國盆腔炎性疾病的發(fā)生率有所增加。當(dāng)不能及時(shí)治療時(shí)可導(dǎo)致不孕、異位妊娠、急、慢性盆腔痛等后遺癥。從而給婦女生活健康、家庭穩(wěn)定、社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來損害。

病因

● 性衛(wèi)生不良  性活躍期婦女多發(fā)，年齡小，多性伴侶，經(jīng)期性交、不注意陰部衛(wèi)生及過度清潔者。

● 下生殖道逆行性感  淋菌性宮頸炎、細(xì)菌性陰道病等。

● 宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染。

● 產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染。

● 機(jī)體免疫力低下時(shí)慢性炎癥急性發(fā)作。

二、病原體及致病特點(diǎn)

1、外源性病原菌感染（特異性盆腔炎）

● 病原體:

結(jié)核桿菌、

淋球菌、

沙眼衣原體、

支原體感染。

● 生殖器結(jié)核

感染源為結(jié)核分支桿菌，是全身結(jié)核的一種。約10%的肺結(jié)核患者并發(fā)生殖器結(jié)核。主要是其他部位結(jié)核通過血行傳播或直接蔓延而來，多同時(shí)合并盆腔腹膜結(jié)核。

近年來由于對(duì)結(jié)核病防治的松懈，及艾滋病發(fā)病率的增加，生殖器結(jié)核發(fā)病率也在升高。對(duì)生育年齡婦女的主要危害是不孕癥發(fā)生，有報(bào)道約56.1%發(fā)生原發(fā)不孕，繼發(fā)不孕占22%。9.2%生育正常。我院自2003-2012年底10年間共收治不孕癥計(jì)1629例。其中原發(fā)性不孕795例，繼發(fā)性不孕834例，病檢確診的生殖器結(jié)核59例，其中原發(fā)性不孕占41例，占原發(fā)性不孕癥的5.15%。對(duì)原發(fā)性不孕者要多考慮結(jié)核性疾病。

子宮內(nèi)膜結(jié)核  由乳罩蔓延而來內(nèi)膜變薄瘢痕化宮腔粘連變形縮小。

● 乳罩腹膜結(jié)核

乳罩傘端呈煙斗嘴樣，或傘端閉鎖乳罩呈串珠樣（內(nèi)為干酪樣組織）。

腹膜分為滲出型（散在大小不等結(jié)節(jié)），粘連型（廣泛粘連）。

● 淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體感染

淋菌為革蘭氏陰性雙球菌呈腎形，成雙排列，其引發(fā)的淋病以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)。其發(fā)病率居我國性傳播性疾病的位。

在盆腔炎性疾病中淋菌常與沙眼衣原體感染同時(shí)存在。瑞典人發(fā)現(xiàn)25%淋菌性乳罩炎的膿液中分離出沙眼衣原體，美國報(bào)道40-50%盆腔炎由淋菌引起，10-40%盆腔炎可分離出沙眼衣原體。在我國淋菌、沙眼衣原體感染性盆腔炎發(fā)病率在明顯上升，應(yīng)引起廣大婦科醫(yī)生的注意。

Fitz-Hugh-Curtis 綜合征

淋病奈瑟菌及衣原體感染引起的肝周圍炎。

（肝表面豎琴樣粘連）

● 內(nèi)源性病原體感染——非特異性盆腔炎

感染來自陰道內(nèi)寄生菌群，主要有需氧菌、厭氧菌。

需氧菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌

厭氧菌:   脆弱類桿菌 G陰性，感染嚴(yán)重

               產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌G陰性，易休克

               消化球菌、消化鏈球菌G陽性

厭氧菌感染易形成膿腫，為灰白色糞臭味的膿液，有氣泡。

盆腔炎性疾病往往是幾種病原體的混合感染。即使是特異性盆腔炎也多合并有其他菌感染。在細(xì)菌培養(yǎng)中厭氧菌占60-70%。

較嚴(yán)重的盆腔膿腫常是大腸桿菌和厭氧菌的混合感染。    

病理特點(diǎn)

一、急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

● 感染—子宮內(nèi)膜充血、水腫、滲出。嚴(yán)重者積膿。

二、急性乳罩炎、乳罩膿腫、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。

● 子宮感染 → 乳罩粘膜炎（充血、水腫、粒細(xì)胞浸潤、含纖維蛋白的液體滲出） → 管腔阻塞 → 積膿。 → 卵巢周圍炎

  → 盆腔腹膜炎、盆腔粘連、積膿。

● 乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎是乳罩炎在發(fā)展過程中的不同階段，在病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方面大致

相同。主要病原體為淋菌、沙眼衣原體、大腸桿菌、厭氧菌等，國內(nèi)以厭、需氧菌混合感染多見。

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

● 發(fā)燒：早期可低熱，膿腫形成時(shí)高熱、寒戰(zhàn)。

● 腹痛：以脹痛多見。

● 消化道癥狀  惡心 嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉嚴(yán)重者精神萎靡、消瘦，直腸刺激癥狀。

● 白帶增多，有臭味，陰道出血，月經(jīng)量多。

二、體征  病變部位不同而不同

● 體溫升高，急性病容，病程長者精神萎靡，惡液質(zhì)。

● 腹部壓痛，腹膜刺激征，結(jié)核病人腹部有揉面感。

● 婦科檢查，分泌物多，宮頸舉痛，宮體壓痛，盆腔包塊等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

● 血系列、C-反應(yīng)蛋白、血沉。

● 超聲檢查:宮體增大，宮腔積液，盆腔不均質(zhì)或囊性包塊。

● 陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

● 盆腔CT檢查。對(duì)化膿性包塊有特異性診斷意義。

鑒別診斷及后遺癥

鑒別：急性闌尾炎、異位妊娠 、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

后遺癥：急性盆腔炎治療不及時(shí)不有效導(dǎo)致組織破壞，盆腔廣泛粘連，組織增生瘢痕形成。

● 不孕癥

● 慢性盆腔痛

● 盆腔炎反復(fù)發(fā)作

治療

● 藥物治療

主要是抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)用藥。選用廣譜抗生素、聯(lián)合用藥。用藥前行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)正確用藥。也可輔以中藥治療。

● 物理治療  慢性盆腔炎可加以物理治療。

● 手術(shù)治療  開腹手術(shù)  腹腔鏡手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)治療

適應(yīng)癥

● 急性期炎癥盆腔有膿腫形成者或用藥后高熱不退的。

● 慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作，盆腔有包塊者。

● 炎性疾病所致乳罩梗阻、積水，患者有生育要求的。

注意事項(xiàng)

● 有一個(gè)配合默契的團(tuán)隊(duì)。術(shù)者要求解剖概念清楚，有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。

● 手術(shù)原則是能有效分離及切除時(shí)則行病灶去除術(shù)，如有損傷重要臟器的可能，則行保守手術(shù)，清除積膿即可。

● 手術(shù)者一定要操作輕柔，不可硬性分離，以免造成周圍臟器的損傷。