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山西現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院
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盆腔炎性疾病的腹腔鏡手術(shù)治療

作者:現(xiàn)代婦產(chǎn)馬醫(yī)生 時(shí)間: 2013-03-16 22:52點(diǎn)擊: 向醫(yī)生咨詢>>

文章摘要:山西現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院王麗英副院長在“2013中國婦產(chǎn)科新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”所做專題報(bào)告《盆腔炎性疾病的腹腔鏡手術(shù)治療》。

 一、概念

盆腔炎性疾?。?/span>pelvic inflammatory diseasc PID)是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜的一組感染性疾病。是生育年齡婦女的常見病之一。主要有子宮內(nèi)膜炎、乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。它可以是單一部位的感染,也可以幾個(gè)部位同時(shí)受累。隨著社會(huì)的開放,生活環(huán)境的改變,在我國盆腔炎性疾病的發(fā)生率有所增加。當(dāng)不能及時(shí)治療時(shí)可導(dǎo)致不孕、異位妊娠、急、慢性盆腔痛等后遺癥。從而給婦女生活健康、家庭穩(wěn)定、社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來損害。

 

病因

性衛(wèi)生不良  性活躍期婦女多發(fā),年齡小,多性伴侶,經(jīng)期性交、不注意陰部衛(wèi)生及過度清潔者。

下生殖道逆行性感  淋菌性宮頸炎、細(xì)菌性陰道病等。

宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染。

產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染。

機(jī)體免疫力低下時(shí)慢性炎癥急性發(fā)作。

 

二、病原體及致病特點(diǎn)

1、外源性病原菌感染(特異性盆腔炎)

病原體:

結(jié)核桿菌、

淋球菌、

沙眼衣原體、

支原體感染。

生殖器結(jié)核

感染源為結(jié)核分支桿菌,是全身結(jié)核的一種。約10%的肺結(jié)核患者并發(fā)生殖器結(jié)核。主要是其他部位結(jié)核通過血行傳播或直接蔓延而來,多同時(shí)合并盆腔腹膜結(jié)核。

近年來由于對(duì)結(jié)核病防治的松懈,及艾滋病發(fā)病率的增加,生殖器結(jié)核發(fā)病率也在升高。對(duì)生育年齡婦女的主要危害是不孕癥發(fā)生,有報(bào)道約56.1%發(fā)生原發(fā)不孕,繼發(fā)不孕占22%。9.2%生育正常。我院自2003-2012年底10年間共收治不孕癥計(jì)1629例。其中原發(fā)性不孕795例,繼發(fā)性不孕834例,病檢確診的生殖器結(jié)核59例,其中原發(fā)性不孕占41例,占原發(fā)性不孕癥的5.15%。對(duì)原發(fā)性不孕者要多考慮結(jié)核性疾病。

子宮內(nèi)膜結(jié)核  由乳罩蔓延而來內(nèi)膜變薄瘢痕化宮腔粘連變形縮小。

 

乳罩腹膜結(jié)核

乳罩傘端呈煙斗嘴樣,或傘端閉鎖乳罩呈串珠樣(內(nèi)為干酪樣組織)。

腹膜分為滲出型(散在大小不等結(jié)節(jié)),粘連型(廣泛粘連)。

 

淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體感染

淋菌為革蘭氏陰性雙球菌呈腎形,成雙排列,其引發(fā)的淋病以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)。其發(fā)病率居我國性傳播性疾病的位。

在盆腔炎性疾病中淋菌常與沙眼衣原體感染同時(shí)存在。瑞典人發(fā)現(xiàn)25%淋菌性乳罩炎的膿液中分離出沙眼衣原體,美國報(bào)道40-50%盆腔炎由淋菌引起,10-40%盆腔炎可分離出沙眼衣原體。在我國淋菌、沙眼衣原體感染性盆腔炎發(fā)病率在明顯上升,應(yīng)引起廣大婦科醫(yī)生的注意。

Fitz-Hugh-Curtis 綜合征

淋病奈瑟菌及衣原體感染引起的肝周圍炎。

(肝表面豎琴樣粘連)

 

內(nèi)源性病原體感染——非特異性盆腔炎

感染來自陰道內(nèi)寄生菌群,主要有需氧菌、厭氧菌。

需氧菌:葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌

厭氧菌:   脆弱類桿菌 G陰性,感染嚴(yán)重

               產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌G陰性,易休克

               消化球菌、消化鏈球菌G陽性

厭氧菌感染易形成膿腫,為灰白色糞臭味的膿液,有氣泡。

盆腔炎性疾病往往是幾種病原體的混合感染。即使是特異性盆腔炎也多合并有其他菌感染。在細(xì)菌培養(yǎng)中厭氧菌占60-70%

較嚴(yán)重的盆腔膿腫常是大腸桿菌和厭氧菌的混合感染。    

病理特點(diǎn)

一、急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

感染—子宮內(nèi)膜充血、水腫、滲出。嚴(yán)重者積膿。

二、急性乳罩炎、乳罩膿腫、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。

子宮感染 乳罩粘膜炎(充血、水腫、粒細(xì)胞浸潤、含纖維蛋白的液體滲出) 管腔阻塞 積膿。 卵巢周圍炎

  盆腔腹膜炎、盆腔粘連、積膿。

乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎是乳罩炎在發(fā)展過程中的不同階段,在病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方面大致

相同。主要病原體為淋菌、沙眼衣原體、大腸桿菌、厭氧菌等,國內(nèi)以厭、需氧菌混合感染多見。

 

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

發(fā)燒:早期可低熱,膿腫形成時(shí)高熱、寒戰(zhàn)。

腹痛:以脹痛多見。

消化道癥狀  惡心 嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉嚴(yán)重者精神萎靡、消瘦,直腸刺激癥狀。

白帶增多,有臭味,陰道出血,月經(jīng)量多。

二、體征  病變部位不同而不同

體溫升高,急性病容,病程長者精神萎靡,惡液質(zhì)。

腹部壓痛,腹膜刺激征,結(jié)核病人腹部有揉面感。

婦科檢查,分泌物多,宮頸舉痛,宮體壓痛,盆腔包塊等。

 

實(shí)驗(yàn)室檢查

血系列、C-反應(yīng)蛋白、血沉。

超聲檢查:宮體增大,宮腔積液,盆腔不均質(zhì)或囊性包塊。

陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

盆腔CT檢查。對(duì)化膿性包塊有特異性診斷意義。

 

鑒別診斷及后遺癥

鑒別:急性闌尾炎、異位妊娠 、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

后遺癥:急性盆腔炎治療不及時(shí)不有效導(dǎo)致組織破壞,盆腔廣泛粘連,組織增生瘢痕形成。

不孕癥

慢性盆腔痛

盆腔炎反復(fù)發(fā)作

 

治療

藥物治療

主要是抗生素治療,經(jīng)驗(yàn)用藥。選用廣譜抗生素、聯(lián)合用藥。用藥前行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)正確用藥。也可輔以中藥治療。

物理治療  慢性盆腔炎可加以物理治療。

手術(shù)治療  開腹手術(shù)  腹腔鏡手術(shù)。

 

微創(chuàng)手術(shù)治療

適應(yīng)癥

急性期炎癥盆腔有膿腫形成者或用藥后高熱不退的。

慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作,盆腔有包塊者。

炎性疾病所致乳罩梗阻、積水,患者有生育要求的。

 

注意事項(xiàng)

有一個(gè)配合默契的團(tuán)隊(duì)。術(shù)者要求解剖概念清楚,有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。

手術(shù)原則是能有效分離及切除時(shí)則行病灶去除術(shù),如有損傷重要臟器的可能,則行保守手術(shù),清除積膿即可。

手術(shù)者一定要操作輕柔,不可硬性分離,以免造成周圍臟器的損傷。

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